Sanction administrative pécuniaire – Trans Mountain Pipeline ULC – AMP-003-2022

Sanction administrative pécuniaire – Trans Mountain Pipeline ULC – AMP-003-2022 [PDF 317 KB]

Procès-verbal de violation

N^O DE RÉFÉRENCE: AMP-003-2022

Information pour la société pipelinière / une tierce partie / un particulier

Information pour la société pipelinière / une tierce partie / un particulier

Nom :	Trans Mountain Pipeline ULC
Personne-ressource :	Dawn Farrell
Titre :	Présidente et chef de la direction
Adresse :	300, Cinquième Avenue S.-O., bureau 2700
Ville :	Calgary
Province :	Alberta
Téléphone :
Courriel :

MONTANT TOTAL DE LA SANCTION

76 000 $

Date du procès-verbal :

27 octobre 2022

N^o de l’instrument de réglementation :

OC-065

Le 27 octobre 2020 (date où la violation a été constatée)

Trans Mountain Pipeline ULC

A commis une violation des exigences réglementaires de la Régie passible de la sanction administrative pécuniaire indiquée ci-dessous.

Section 1 – Renseignements sur la violation

Section 2 – Faits saillants

Décrire brièvement les motifs raisonnables de croire qu’une violation a été commise.

Trans Mountain Pipeline ULC (« Trans Mountain ») est réglementée par la Régie de l’énergie du Canada en vertu, notamment, de la Loi sur la Régie canadienne de l’énergie (« LRCE ») et ses règlements d’application, dont le Règlement de la Régie canadienne de l’énergie sur les pipelines terrestres (« RPT ») et le Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires (Régie canadienne de l’énergie), du certificat d’utilité publique OC-065 (« certificat OC-065 ») et de diverses ordonnances, en ce qui concerne la construction et l’exploitation du projet d’agrandissement de son réseau (« projet ») entre Edmonton, en Alberta, et Burnaby, en Colombie-Britannique.

Somerville Aecon Energy Group (« Somerville ») est un entrepreneur général en construction qui participait à la construction du projet. Sommerville a amorcé les travaux sur le chantier de pose 1 le 2 décembre 2019 et son contrat relatif à ce chantier a été résilié le 15 décembre 2020. 

Le 27 octobre 2020, , un employé de Somerville, a subi des blessures mortelles lors du démontage d’un caisson de tranchée à arche surélevée de GroundWorks sur la voie d’évitement 38A du chantier de pose 1, près d’Edmonton, en Alberta. L’un des facteurs critiques ayant contribué au décès est que l’équipe de travailleurs de Somerville (un contremaître, un chef d’équipe, trois ouvriers et un opérateur de flèche latérale) a démonté incorrectement le caisson de tranchée en ne suivant pas les instructions du fabricant.

Le 28 octobre 2020, le ministère de la Santé et de la Sécurité au travail de l’Alberta a délivré l’ordonnance OHS–225701–WSP-01-CD-01A à Somerville. Ce ministère est l’organisme de réglementation provincial qui évalue la conduite de Somerville en ce qui concerne le décès, tandis que la Régie de l’énergie du Canada vérifie la conformité de Trans Mountain à ses exigences réglementaires, dont celles prévues dans le RPT et dans le certificat OC-065. Dans le cadre de ses activités de vérification de la conformité à la réglementation, la Régie a rendu l’ordonnance d’inspecteur RRW-001-2020 le 30 octobre 2020.

Le jour du décès, Trans Mountain avait mis en place, dans le cadre de son système de gestion, un processus pour répertorier et analyser les dangers et les dangers potentiels, y compris ceux fondés sur les documents suivants ou décrits dans ceux-ci :

• ISLMS 3.1 – Hazard and Risk Management Standard (Norme de gestion des dangers et des risques)
• ISLMS 3.4 – Hazard and Risk Guidelines (Lignes directrices sur les dangers et les risques)
• Plan de gestion de la santé et de la sécurité du projet
• Procédure unifiée de gestion des dangers et des risques
• Registre unifié des dangers et des risques
• Pièce jointe C-12 – Registre des dangers et des risques des entrepreneurs de la pièce C – Exigences du propriétaire (« exigences contractuelles du propriétaire »)

Selon l’alinéa 6.5(1)c) du RPT, Trans Mountain était tenue de mettre en œuvre le processus du système de gestion qui y est décrit. Pour ce faire, elle devait remplir les exigences du processus et veiller à le faire de manière appropriée et conforme à l’exigence du RPT voulant que le système de gestion soit explicite, exhaustif et proactif.

Le processus du système de gestion de Trans Mountain pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels exigeait que Trans Mountain confirme que Somerville avait mis en place une procédure de gestion des dangers et des risques, approuvée par Trans Mountain, pour, entre autres, veiller à ce que des procédures et des systèmes d’évaluation efficaces soient établis et mis en œuvre pour identifier correctement les risques et mettre en œuvre des méthodes de contrôle pour les atténuer.

Ce processus exigeait également que Trans Mountain s’assure, au moyen de différentes activités de contrôle et d’assurance de la qualité, que Somerville tenait un registre des dangers et des risques dans lequel étaient répertoriés tous les dangers et dangers potentiels associés aux travaux de Somerville sur le chantier de pose 1, y compris ceux relevés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches. Ces évaluations fournissaient des renseignements généraux sur les dangers propres aux tâches et les mesures d’atténuation, qui devaient être examinés et communiqués par les superviseurs sur le terrain à chaque équipe. Les évaluations devaient être réalisées avant le début de tâches non courantes à risque élevé ou en l’absence de procédures de travail écrites.

À la date du décès, Somerville avait élaboré une procédure de gestion des dangers et des risques pour le chantier de pose 1. Toutefois, Trans Mountain n’a pas veillé à l’approuver conformément au processus de son système de gestion, de même qu’aux exigences contractuelles du propriétaire. Trans Mountain n’a jamais approuvé la procédure avant la fin du contrat avec Somerville, le 15 décembre 2020, lorsque celle-ci a été retirée du chantier de pose 1 du projet.

Pour cette raison, il y a des motifs raisonnables de croire qu’à la date du décès, Trans Mountain n’avait pas mis en œuvre, dans le cadre de son système de gestion, un processus pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels en s’assurant qu’une procédure approuvée de gestion des dangers et des risques pour les entrepreneurs était en place pour le chantier de pose 1. Il y a également des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain n’a pas satisfait à la condition 2 du certificat OC-065, n’ayant pas mis en œuvre son engagement, versé au dossier de l’instance OH-001-2014, qui consistait à se conformer à l’ensemble des lois, règles et règlements en matière de santé, de sécurité, de sûreté et d’environnement, soit, dans ce cas précis, à l’exigence de faire preuve de toute la diligence voulue pour assurer la sécurité des personnes, ce qui comprend les travailleurs de Somerville qui devaient procéder au démontage des caissons de tranchée, aux termes de l’article 94 de la LRCE. La contravention à toute condition d’un certificat est désignée comme une violation aux termes du paragraphe 2(3) du Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires.

À la date du décès, Trans Mountain n’avait pas veillé à ce que les dangers recensés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches sur le chantier de pose 1 figurent dans le registre des dangers et des risques de Somerville et dans son propre registre unifié des risques. Toujours à la date mentionnée plus haut, aucun des dangers cités dans le registre de Somerville et le registre unifié pour le chantier de pose 1 n’était indiqué comme correspondant à ceux relevés dans les évaluations des dangers associés aux tâches, en dépit de l’exigence du processus du système de gestion de Trans Mountain voulant que ces évaluations servent de sources de détermination des dangers. Il est important de noter qu’à la date du décès, Somerville disposait de deux formulaires d’évaluation des dangers associés aux tâches liées aux caissons de tranchée, les deux faisant état de dangers que Trans Mountain aurait dû s’assurer de prendre en compte et d’intégrer au registre et au registre unifié.  

Pour cette raison, il y a des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain n’a pas mis en œuvre, dans le cadre de son système de gestion, un processus intégré à la procédure pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels du fait qu’elle ne se soit pas assurée que les dangers liés au travail relevés au moment des évaluations à cet égard pour le chantier de pose 1 soient incorporés dans le registre de Somerville et le registre unifié. Il y a également des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain n’a pas non plus satisfait à la condition 2 du certificat OC-065, désigné comme une violation aux termes du paragraphe 2(3) du Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires, n’ayant pas mis en œuvre son engagement, versé au dossier de l’instance OH-001-2014, qui consistait à se conformer à l’ensemble des lois, règles et règlements en matière de santé, de sécurité, de sûreté et d’environnement, soit, dans ce cas précis, à l’exigence de faire preuve de toute la diligence voulue pour assurer la sécurité des personnes, ce qui comprend les travailleurs de Somerville qui devaient procéder au démontage des caissons de tranchée, aux termes de l’article 94 de la LRCE.

I. CONTEXTE

1. Le projet d’agrandissement du réseau de Trans Mountain (« projet ») s’étend sur environ 1 176 kilomètres (« km »), d’un terminal de stockage à Edmonton, en Alberta, jusqu’au terminal maritime Westridge à Burnaby, en Colombie–Britannique. La construction du pipeline d’origine de Trans Mountain remonte à 1953.
2. Le 20 juin 2019, l’Office national de l’énergie a délivré le certificat d’utilité publique OC-065, autorisant Trans Mountain à construire et à exploiter le projet entre Edmonton, en Alberta, et Burnaby, en Colombie-Britannique.
3. Le chantier de pose 1 du projet comprenait la construction d’une canalisation de 914 mm d’environ 49,1 km, principalement dans un couloir de transport et de services publics dans le sud d’Edmonton. Somerville était l’entrepreneur général en construction pour le chantier de pose 1.
4. Le 27 octobre 2020,, un employé de Somerville qui travaillait sur la voie 38A du chantier de pose 1 du projet, à Edmonton, en Alberta, a subi des blessures mortelles lors du démontage d’un caisson de tranchée à arche surélevée de GroundWorks.

II. EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES PRÉVUES À L’ALINÉA 6.5(1)c) DU RPT ET CONDITION 2 DU CERTIFICAT OC-065

5. Le RPT énonce les exigences pour les sociétés réglementées d’établir, de mettre en œuvre et de maintenir un système de gestion.
6. L’établissement et la mise en œuvre d’un système de gestion constituent une exigence essentielle pour permettre aux sociétés réglementées de construire et d’exploiter des pipelines d’une manière conforme à l’objet du RPT, soit assurer la sécurité des personnes, la sûreté et la sécurité des pipelines et la protection des biens et de l’environnement.
7. L’identification et l’analyse des dangers constituent l’une des premières étapes requises pour prévenir, gérer et atténuer les conditions potentiellement dangereuses et l’exposition à de telles conditions. Selon l’alinéa 6.5(1)c) du RPT, les sociétés réglementées sont tenues d’établir et de mettre en œuvre un processus pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels.
8. Dans le système de gestion de Trans Mountain, le terme « danger » est défini de façon générale comme [traduction] « une condition, une situation ou des circonstances susceptibles de causer un événement indésirable » et « danger potentiel » comme [traduction] « une condition ou des circonstances qui pourraient devenir un danger ou un danger dont on ignore qu’il est présent dans le cadre du projet. »
9. Trans Mountain, dans la description d’« exigence réglementaire » de son système de gestion, reconnaît et affirme que l’objectif premier des processus prévus aux alinéas 6.5(1)c), d) et e) du RPT et dans le RPT en général consiste à s’assurer que tous les dangers et dangers potentiels ont été répertoriés et que les risques associés à chaque danger sont connus, évalués et contrôlés.
10. Selon l’interprétation de l’alinéa 6.5(1)c) du RPT en fonction des définitions du système de gestion de Trans Mountain et des exigences réglementaires reconnues par celle-ci, Trans Mountain était tenue de mettre en œuvre en tout temps, dans le cadre de son système de gestion, un processus pour :
    • to identify and analyze all conditions, situations and sets of circumstances with the potential to cause undesirable events;
    • to identify and analyze all conditions and sets of conditions which could develop into a hazard or a hazard which is not known to have been encountered by TMEP; and
    • with a view of ensuring that all hazards and potential hazards have been identified.
11. La condition 2 du certificat OC-065 exige notamment que Trans Mountain mette en œuvre tous les engagements qu’elle a pris et qui sont consignés au dossier de l’instance OH-001-2014. L’un de ces engagements consiste à construire et à exploiter le pipeline et les installations d’une manière qui respecte la politique de Kinder Morgan Canada en matière d’environnement, de santé et de sécurité. La politique prévoit que Trans Mountain se conformera à l’ensemble des lois, règles et règlements en matière de santé, de sécurité, de sûreté et d’environnement. L’une de ces lois est la LRCE, dont l’article 94 exige que Trans Mountain fasse preuve de « toute la diligence voulue » pour assurer la sécurité des personnes, dont les travailleurs de Somerville. Une contravention à la condition 2 est désignée comme une violation aux termes du paragraphe 2(3) du Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires.

III. FAITS PERTINENTS ET CONCLUSIONS

A. Défaut d’approuver la procédure de gestion des dangers et des risques de Somerville pour le chantier de pose 1

i) Le processus du système de gestion de Trans Mountain exigeait une procédure approuvée par la société pour la gestion des dangers et des risques pour les entrepreneurs pour le chantier de pose 1

12. Le processus du système de gestion de Trans Mountain couvre à la fois les composantes du système intégré de gestion de la sécurité et des pertes de Trans Mountain Canada Inc. (« Trans Mountain Canada ») et les composantes élaborées dans le cadre du projet.
13. La norme de gestion des dangers et des risques du système intégré de gestion de la sécurité et des pertes de Trans Mountain Canada formait l’une des composantes du processus du système de gestion de Trans Mountain pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels du projet, comme l’ont confirmé un rapport de vérification de la conformité préalable à la construction de l’Office national de l’énergie daté du 3 août 2017, un rapport de vérification de la surveillance des entrepreneurs de la Régie daté du 30 juin 2020, le manuel du programme d’assurance de la qualité du projet de Trans Mountain, le plan d’exécution du projet du Trans Mountain pour le chantier de pose 1 daté du 21 octobre 2019, et la procédure unifiée de gestion des dangers et des risques.
14. L’objectif de la norme de gestion des dangers et des risques du système intégré de gestion de la sécurité et des pertes, ainsi que des procédures et lignes directrices connexes, était d’établir des exigences pour répertorier, analyser et évaluer tous les dangers et les risques, intervenir à leur égard et les signaler. L’une de ces exigences était que Trans Mountain devait examiner et approuver le processus d’identification des dangers de Somerville. 
15. Le plan de gestion de la santé et de la sécurité de Trans Mountain faisait également partie du processus de son système de gestion pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels. Selon ce plan, Somerville devait mettre au point un programme de maîtrise des dangers et des risques couvrant l’identification et le signalement des dangers.
16. De même, la procédure unifiée de gestion des dangers et des risques de Trans Mountain faisait partie du processus de son système de gestion visant à répertorier et à analyser tous les dangers et dangers potentiels du projet. Elle avait pour objectif de définir les exigences en matière d’identification, de signalement et de gestion des risques pour le personnel et les entrepreneurs en construction travaillant au projet. Enfin, la procédure exigeait que Trans Mountain examine et accepte le plan de Somerville pour répertorier, documenter et signaler les dangers et dangers potentiels.
17. L’exigence selon laquelle Trans Mountain devait approuver un processus ou une procédure de Somerville pour l’identification des dangers au moyen d’une procédure de gestion des dangers et des risques pour le chantier de pose concerné est confirmée dans les exigences contractuelles du propriétaire de Trans Mountain, qui précisent ce qui suit [traduction] :
    1. [3.1] La présente pièce jointe, C-12 – Registre des dangers et des risques des entrepreneurs, décrit les exigences minimales pour l’élaboration par l’entrepreneur d’un registre des dangers et des risques et d’une procédure de gestion des dangers et des risques visant à gérer les dangers et les risques répertoriés.
    2. [4.5] L’identification continue des dangers et l’évaluation continue des risques permettront à Trans Mountain de satisfaire aux exigences du paragraphe 6.5(1) du RPT, de gérer et maîtriser les risques et d’atteindre les buts, objectifs et cibles du projet.

    3. [5.2] L’entrepreneur doit mettre en œuvre un processus de gestion des risques localisés ou un programme de gestion de la sécurité connexe (programme ou système de gestion des risques de l’entrepreneur) comprenant une procédure de gestion des dangers et des risques acceptée par le propriétaire.

    4. [5.4] Tous les entrepreneurs doivent préparer et remettre une procédure de gestion des dangers et des risques pour les travaux convenus.

    5. [6.1] La procédure de gestion des dangers et des risques pour les entrepreneurs doit comprendre les renseignements suivants qui s’appliquent à l’exécution des travaux :

       • L’identification des dangers… [Nous mettons en évidence.]
18. Les exigences contractuelles du propriétaire précisaient les exigences minimales relatives à la procédure visant le chantier de pose 1, notamment :
    1. un processus pour répertorier et consigner les nouveaux dangers ou risques relevés pendant les travaux de construction;
    2. un processus précisant les modalités de communication de l’information sur les nouveaux dangers ou risques;
    3. l’autorisation et l’obligation du personnel de l’entrepreneur de répertorier et de signaler les dangers;
    4. l’autorisation et l’obligation du personnel de l’entrepreneur de refuser toute situation dangereuse au travail;
    5. un processus pour documenter la mise en œuvre de mesures préventives ou d’atténuation. 
19. La procédure de gestion des dangers et des risques pour les entrepreneurs du chantier de pose 1 devait servir à préciser les exigences grâce auxquelles les dangers sont gérés puis inclus dans les procédures, les analyses des dangers liés aux processus, les évaluations des dangers associés aux tâches et les analyses de la sécurité des tâches, selon le cas, et à décrire le processus par lequel chaque entrepreneur communique les dangers à son personnel. Il importe de noter que, selon les exigences contractuelles du propriétaire, Trans Mountain était tenue d’approuver la procédure avant le début des travaux.
20. Selon ce qui précède, Trans Mountain était tenue, selon le processus de son système de gestion, de s’assurer, à tout le moins, qu’une procédure de gestion des dangers et des risques pour les entrepreneurs, approuvée par elle, était en place à la date du décès. 

ii) Trans Mountain ne s’est pas assurée que Somerville avait en place, à la date du décès, une procédure de gestion des dangers et des risques approuvée pour le chantier de pose 1.

21. Le 27 octobre 2020, Somerville n’avait pas de procédure de gestion des dangers et des risques approuvée par Trans Mountain, comme l’exige le processus du système de gestion de la société, pour répertorier tous les dangers et dangers potentiels relevés pendant les travaux sur le chantier de pose 1, y compris les tâches de démontage d’un caisson de tranchée qui ont eu lieu ce jour-là.
22. Le 28 avril 2020, Somerville a déposé un « programme de gestion des dangers » comme preuve d’une procédure de gestion des dangers et des risques. Trans Mountain a relevé des lacunes dans la procédure et l’a rejetée. Le programme de gestion des dangers présentait les lacunes suivantes, entre autres :
    • le risque y était mal défini;
    • il ne faisait pas référence à la matrice des risques du projet;
    • il ne tenait pas compte de tous les dangers du projet;
    • il ne faisait aucune mention du processus fondamental du registre des dangers et des risques des entrepreneurs, exigé dans le cadre du projet;
    • les termes « risque », « registre des dangers et des risques des entrepreneurs », « hiérarchisation des mesures de contrôle » et « pire scénario crédible » n’y étaient pas définis;
    • il ne précisait pas la façon d’établir la correspondance entre les risques tirés des normes de travail, des fiches de sécurité pour l’analyse des tâches et de l’évaluation des dangers associés aux tâches et la matrice des risques du projet et de consigner des risques dans le registre des dangers et des risques des entrepreneurs.
23. Le 15 septembre 2020, Somerville a déposé une version préliminaire de la procédure pour le chantier de pose 1. Celle-ci, qui faisait 18 pages, n’avait pas été approuvée à la date du décès et elle ne l’était toujours pas lorsque Trans Mountain a mis fin au contrat de Somerville relatif au chantier de pose 1.

B. Trans Mountain n’a pas veillé à ce que le registre des dangers et des risques de Somerville, pour le chantier de pose 1, et son propre registre unifié des dangers et des risques, pour le chantier de pose 1, fassent état et tiennent compte des dangers liés au travail relevés au moment des évaluations à cet égard pour le chantier de pose 1.

i) Selon le processus de son système de gestion, Trans Mountain devait examiner et approuver le registre des dangers et des risques de Somerville pour le chantier de pose 1 et incorporer les dangers et les risques répertoriés par Somerville dans son registre unifié des dangers et des risques pour le projet.

24. Comme il a été mentionné plus haut, la norme de gestion des dangers et des risques du système intégré de gestion de la sécurité et des pertes établit les exigences pour répertorier, analyser et évaluer tous les dangers et les risques, intervenir à leur égard et les signaler. Le processus du système de gestion de Trans Mountain tient expressément compte de l’attente de la Régie en matière de réglementation pour un processus qui englobe tous les dangers et risques [traduction] :
    • [3.1.2] Selon l’Office :
    • « [...] l’objectif premier des processus cités (alinéas 6.5(1)c), d) et e) du RPT) et du RPT en général consiste à s’assurer que tous les dangers et dangers potentiels ont été répertoriés et que les risques associés à chaque danger sont connus, évalués et contrôlés... » [Nous mettons en évidence.]
25. La norme de gestion des dangers et des risques du système intégré de gestion de la sécurité et des pertes influe sur d’autres éléments du processus du système de gestion de Trans Mountain, notamment les lignes directrices sur les dangers et les risques du système intégré, la procédure unifiée de gestion des dangers et des risques et les exigences contractuelles du propriétaire, et s’utilise avec ceux-ci pour répertorier tous les dangers et dangers potentiels.
26. Ces documents exigent que les dangers soient répertoriés et inclus dans un registre des dangers et des risques des entrepreneurs que Trans Mountain doit examiner et approuver. Dans le cadre de cet examen, Trans Mountain procède à l’assurance et au contrôle de la qualité du registre et de chacun des risques, et analyse, à tout le moins : i) les dangers, ii) les énoncés de risque, iii) le caractère adéquat des mesures de contrôle et iv) les cotes révisées des risques résiduels. Trans Mountain intègre ensuite les dangers et les risques à son propre registre unifié des dangers et des risques pour le projet. Ce processus devait être suivi pendant la durée des travaux du projet.
27. Une fois le registre de Somerville approuvé par Trans Mountain, d’autres processus d’examen des dangers et des risques sont en place. Les dangers auxquels sont associées des cotes de risque résiduel particulières sont assujettis à des cycles d’examen obligatoire. Outre ces cycles d’examen obligatoire, Trans Mountain a demandé des réunions mensuelles avec les entrepreneurs pour examiner les registres des risques. Ainsi, des réunions mensuelles d’examen du registre des dangers et des risques ont eu lieu avec Somerville, notamment en août et septembre 2020.
28. Il était important de veiller à ce que le registre des dangers et des risques des entrepreneurs soit exhaustif, car Trans Mountain exige que les dangers et les risques qui y sont répertoriés soient communiqués à tous les travailleurs de Somerville afin qu’ils soient informés des risques dans leur aire de travail et que des mesures de contrôle soient mises en œuvre.

ii) Selon le processus de son système de gestion, Trans Mountain doit s’assurer que les dangers relevés au moment des évaluations des dangers associés aux tâches sont pris en compte et intégrés au registre des dangers et des risques de Somerville pour le chantier de pose 1 et au registre unifié des dangers et des risques de Trans Mountain pour le projet.

29. Les exigences contractuelles du propriétaire de Trans Mountain, qui forment une composante du processus du système de gestion pour répertorier et analyser tous les dangers et dangers potentiels, comportaient une attente selon laquelle Somerville devait utiliser les évaluations des dangers associés aux tâches comme sources pour répertorier les dangers à inclure dans son registre des dangers et des risques.
30. Ces évaluations fournissaient à Somerville des renseignements généraux sur les dangers propres aux tâches et les mesures d’atténuation, qui devaient être examinés et communiqués par les superviseurs sur le terrain à chaque équipe. Les évaluations devaient être réalisées avant le début de tâches non courantes à risque élevé ou en l’absence de procédures de travail écrites.
31. L’exigence de Trans Mountain voulant que Somerville recense les dangers à partir des évaluations des dangers associés aux tâches et les inclue dans son registre des dangers et des risques est confirmée par un commentaire de Trans Mountain daté du 18 mai 2020 sur le programme de gestion des dangers de Somerville (que celle-ci a déposé comme preuve d’une procédure de gestion des dangers et des risques et qui a finalement été rejeté). En ce qui concerne l’une des lacunes, Trans Mountain a proposé le changement suivant : [traduction] préciser la façon dont sera établie la correspondance entre les risques tirés des normes de travail, des fiches de sécurité pour l’analyse des tâches et de l’évaluation des dangers associés aux tâches et la matrice des risques du projet et les risques consignés dans le registre des dangers et des risques des entrepreneurs. » Ce commentaire démontre que les exigences de Trans Mountain, par lesquelles elle devait s’assurer du respect de son processus d’assurance et de contrôle de la qualité, et des cycles et réunions d’examen, comprenaient l’inclusion, des dangers et des risques relevés lors des évaluations des dangers associés aux tâches au registre des dangers et des risques de Somerville pour le chantier de pose 1 et au registre unifié des dangers et des risques de Trans Mountain pour le projet.
32. À la date du décès, Somerville avait deux formulaires d’évaluation des dangers associés aux tâches se rapportant aux caissons de tranchée : 
    1. un sur l’assemblage et l’utilisation de caissons de tranchée, daté de janvier 2020, qui répertoriait plusieurs dangers, dont le manque de documentation relative à la tâche;
    2. un sur l’installation d’un caisson de tranchée dans une excavation, daté de février 2020, qui répertoriait plusieurs dangers, notamment le manque de documentation relative à la tâche, la défaillance du caisson et l’utilisation d’information erronée pour s’assurer que « les procédures appropriées au type de caisson de tranchée utilisé sont consultées et suivies. »

iii) Trans Mountain n’a pas veillé à ce que les dangers relevés lors des évaluations des dangers associés aux tâches soient inscrits dans le registre des dangers et des risques de Somerville pour le chantier de pose 1, ni à ce que les dangers relevés lors des évaluations des dangers associés aux tâches de Somerville soient inclus aux dangers répertoriés pour le chantier de pose 1 dans son registre unifié des dangers et des risques pour le projet.

33. À la date du décès, Trans Mountain ne s’était pas assurée que les dangers relevés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches sur le chantier de pose 1 étaient incorporés au registre de Somerville pour le chantier de pose 1. En particulier, à la date du décès, rien n’indiquait que les dangers consignés dans le registre de Somerville pour le chantier de pose 1 avaient été relevés dans le cadre des évaluations des dangers associés aux tâches de Somerville, y compris ceux associés aux tâches liées aux caissons de tranchée.
34. De plus, à la date du décès, Trans Mountain ne s’est pas assurée que les dangers relevés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches de Somerville étaient compris dans les dangers répertoriés pour le chantier de pose 1 dans son registre unifié des dangers et des risques pour le projet, dont ceux associés aux tâches liées aux caissons de tranchée. À la date du décès, rien n’indiquait que les dangers consignés dans le registre de Trans Mountain pour le chantier de pose 1 avaient été relevés dans le cadre des évaluations des dangers associés aux tâches de Somerville.
35. L’absence apparente de dangers dans le registre de Somerville pour le chantier de pose 1 et le registre unifié de Trans Mountain pour le projet relevés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches sur le chantier de pose 1 s’explique par la position de Trans Mountain, qu’elle a communiquée récemment, selon laquelle le registre des dangers et des risques des entrepreneurs (qui alimente directement le registre unifié des dangers et des risques) n’est pas destiné à consigner les risques particuliers associés à l’utilisation de caissons de tranchée :
    • Traduction] Le registre des dangers et des risques des entrepreneurs déposé a été conçu pour recenser les pires scénarios crédibles découlant de travaux généraux, mais il ne vise pas à inclure tous les travaux particuliers. Si les travaux particuliers à chaque tâche (comme l’assemblage et le démontage des caissons de tranchée) étaient consignés dans le registre des dangers et des risques des entrepreneurs, le registre unifié des dangers et des risques serait d’une telle ampleur qu’il serait impossible à gérer.
    • Par conséquent, on ne s’attendrait pas à ce que les risques particuliers associés aux tâches liées aux caissons de tranchée (assemblage, abaissement, démontage) figurent dans le registre des dangers et des risques et la procédure de gestion des dangers et des risques des entrepreneurs. Les évaluations des dangers associés aux tâches et les fiches de sécurité pour l’analyse de celles-ci, dont il est question aux sections 10 et 9.1 respectivement de la procédure de gestion des dangers et des risques pour les entrepreneurs, devaient être élaborées et utilisées comme outils pour répertorier les dangers et mettre en œuvre les mesures de contrôle nécessaires pour les tâches liées aux caissons de tranchée... [Nous mettons en évidence.]
36. La position de Trans Mountain est contraire aux exigences contractuelles du propriétaire selon lesquelles les évaluations des dangers associés aux tâches doivent être utilisées comme sources d’identification des dangers et des risques à inclure dans le registre de Somerville pour le chantier de pose 1 et, de la même façon, dans le registre unifié de Trans Mountain.
37. La position de Trans Mountain est également incompatible avec les lignes directrices sur les dangers et les risques du système intégré de gestion de la sécurité et des pertes, qui indiquent clairement que les énoncés de risque à inclure dans le registre unifié des dangers et des risques doivent être détaillés et complets, et que même les dangers qui se recoupent doivent y être consignés séparément. En particulier, les lignes directrices prévoient différentes « choses à faire et à ne pas faire » dans une démarche robuste et exhaustive pour identifier et consigner les dangers (accompagnés d’exemples correspondants de la Régie) :
    • À FAIRE : Créer des énoncés de risque distincts lorsqu’il existe plusieurs causes concourantes (p. ex., erreur de l’opérateur, utilisation des mauvais outils, non-respect des procédures, défaillance de l’appareil de levage) susceptibles d’aboutir à un même danger (p. ex., effondrement de la tranchée).
    • À FAIRE : Créer des énoncés de risque distincts lorsqu’il y a plusieurs dangers (p. ex., personnel non formé, culture de sécurité qui laisse à désirer) qui pourraient mener à un même événement (p. ex., travailleur percuté par une pièce non contrôlée d’un caisson de tranchée).
    • À FAIRE : Créer des énoncés de risque distincts pour des événements multiples (p. ex., travailleur percuté par une pièce non contrôlée d’un caisson de tranchée, collision entre de l’équipement mobile et une pièce non contrôlée d’un caisson de tranchée) qui pourraient découler d’un même danger (p. ex., personnel non formé).
38. La position de Trans Mountain est également incompatible avec sa conduite après l’incident, lorsque les dangers associés aux caissons de tranchée (qui, comme la société l’a elle-même reconnu, peuvent comporter des risques élevés et très élevés, tels qu’ils sont indiqués respectivement en orange et en rouge ci-dessous) ont été ajoutés aux registres des dangers et des risques des entrepreneurs et au registre unifié des dangers et des risques de Trans Mountain pour le projet :

    Code du risque	Catégorie de conséquences	Danger	Description du risque	Risque inhérent	Mesures de contrôle	Mesures de contrôle reconnues	Cote de risque résiduel
    1-SAEG-124	Santé et sécurité	Chute d’objets	Assemblage et démontage des caissons de tranchée par un travailleur qui ont une incidence sur la santé et la sécurité.	15	Seuls les contremaîtres et les équipes désignés sont autorisés à assembler ou à démonter les caissons de tranchée. Ils seront formés et leurs compétences seront vérifiées et documentées. Les équipes qui manipulent les caissons de tranchée doivent remplir une fiche de sécurité pour l’analyse des tâches (« formulaire TASC ») en y indiquant les dangers recensés et les mesures de contrôle déterminées. Elles doivent prendre connaissance de l’évaluation des dangers associés aux tâches liées au caisson ainsi que des manuels d’exploitation du fabricant pour le type de caisson de tranchée particulier. Ces documents doivent être disponibles sur place.	Formation et procédures : Seuls les contremaîtres et les équipes désignés sont autorisés à assembler ou à démonter les caissons de tranchée. Formation et procédures : Les contremaîtres et les équipes désignés seront formés et leurs compétences seront vérifiées et documentées.	10
    5A-SMJV-202	Santé et sécurité	Chute d’objets	Chute d’un caisson de tranchée, un mur ou panneau de soutènement qui heurte un travailleur et cause un décès	8	Supervision assurée par des personnes compétentes, travailleurs compétents dans l’assemblage et le démontage de caissons de tranchée. Prise en compte de l’analyse de la sécurité des tâches, des instructions et des caractéristiques techniques du fabricant relatives aux caissons de tranchée. Formation et procédures : Analyse de la sécurité des tâches liées aux caissons de tranchée Formation et procédures : Cours de sensibilisation aux tranchées (couvre l’assemblage et le démontage de caissons de tranchée) à l’intention du personnel affecté à l’assemblage et au démontage ainsi qu’à l’installation et à l’enlèvement des caissons de tranchée.	Formation et procédures : Analyse de la sécurité des tâches liées aux caissons de tranchée Formation et procédures : Cours de sensibilisation aux tranchées (couvre l’assemblage et le démontage de caissons de tranchée) à l’intention du personnel affecté à l’assemblage et au démontage ainsi qu’à l’installation et à l’enlèvement des caissons de tranchée.	4
    TERM-KLTP-157	Santé et sécurité	Équipement – Machinerie lourde	Blessure ou décès d’un travailleur lors de l’assemblage ou du démontage d’un caisson de tranchée en raison du manque d’expérience, du non-respect de la marche à suivre ou d’une méthode incorrecte.	20	- Dans la mesure du possible, les caissons de tranchée ne doivent pas être assemblés ou démontés sur place. - Les travailleurs qui assemblent et démontent des caissons de tranchée doivent être formés pour ce faire et être jugés compétents en ce qui a trait aux procédures d’assemblage et de démontage du fabricant pour le caisson utilisé. - L’équipe concernée doit passer en revue et approuver les procédures d’assemblage et de démontage. - Les travailleurs doivent demeurent hors de la zone de danger pendant le levage et la manutention.	Formation et procédures : Dans la mesure du possible, les caissons de tranchée ne doivent pas être assemblés ou démontés sur place. Formation et procédures : Les travailleurs qui assemblent et démontent les caissons de tranchée doivent être formés et jugés compétents pour ce faire. Formation et procédures : L’équipe concernée doit passer en revue et approuver les procédures d’assemblage et de démontage. Formation et procédures : Les travailleurs doivent demeurent hors de la zone de danger pendant le levage et la manutention.	4
    3-4A-LSLP-131	Santé et sécurité	Aptitude au travail	Risque d’exposition à la zone de danger pendant l’assemblage et le démontage des caissons de tranchée en raison du manque de formation et d’expérience	16	‐ Plan de sécurité propre au site de LSLP ‐ Procédures d’assemblage et de démontage ‐ Instructions du fabricant sur le site de travail ‐ Formation du fabricant à l’intention des superviseurs ou des surveillants de la tâche	Formation et procédures : Création d’une formation pour la tâche précise Formation et procédures : Procédures d’assemblage et de démontage Formation et procédures : Instructions du fabricant sur le site de travail	12
    7-KLTP-139	Santé et sécurité	Aptitude au travail	Blessure ou décès d’un travailleur lors de l’assemblage ou du démontage de caissons de tranchée en raison d’un manque d’expérience, du non-respect des procédures ou d’une méthode incorrecte	12	- Dans la mesure du possible, les caissons de tranchée ne doivent pas être assemblés ou démontés sur place. - Les travailleurs qui assemblent et démontent des caissons de tranchée doivent être formés pour ce faire et être jugés compétents en ce qui a trait aux procédures d’assemblage et de démontage du fabricant pour le caisson utilisé. - L’équipe concernée doit passer en revue et approuver les procédures d’assemblage et de démontage.	Formation et procédures : Dans la mesure du possible, les caissons de tranchée ne doivent pas être assemblés ou démontés sur place. Formation et procédures : Les travailleurs qui assemblent et démontent des caissons de tranchée doivent être formés et jugés compétents pour ce faire.	8
    REA-SLLP-105	Santé et sécurité	Aptitude au travail	Blessure ou décès causé par une manipulation inadéquate d’un caisson de tranchée	16	Formation suivie et compétences acquises avant l’utilisation de caissons de tranchée, et évaluation des dangers sur le terrain réalisée avant le début de la tâche Tous les travailleurs doivent prendre connaissance de l’évaluation des dangers associés aux tâches avant de commencer le travail. Respecter les caractéristiques techniques du fabricant Inspection préalable documentée des goupilles des espaceurs et des parois latérales avant l’assemblage et le démontage d’un caisson de tranchée Compétences acquises relatives à l’assemblage et au démontage de caissons de tranchée	Formation et procédures : Formation suivie et compétences acquises avant l’utilisation des caissons de tranchée Formation et procédures : Inspection préalable documentée des goupilles des espaceurs et des parois latérales avant l’assemblage et le démontage d’un caisson de tranchée Formation et procédures : Compétences acquises relatives à l’assemblage et au démontage de caissons de tranchée	8

39. De façon plus générale, la position de Trans Mountain selon laquelle les dangers associés à des tâches précises liées à l’utilisation de caissons de tranchée ne devraient pas être consignés dans le registre de Somerville pour le chantier de pose 1 ou le registre unifié parce qu’ils rendraient ce dernier trop volumineux semble incompatible avec l’objectif du registre unifié, qui est le suivant :
    • répertorier toutes les conditions, situations et circonstances susceptibles de causer des événements indésirables;
    • répertorier toutes les conditions et séries de conditions qui pourraient devenir un danger ou un danger dont on ignore qu’il est présent dans le cadre du projet;
    • s’assurer que tous les dangers et dangers potentiels de cette nature sont répertoriés.
40. Il semble que Trans Mountain cherche maintenant à caractériser les risques inhérents aux tâches liées aux caissons de tranchée comme étant inférieurs à élevés, puisqu’elle les décrit comme des tâches ne présentant pas de risques intrinsèquement élevés qui justifieraient un traitement particulier dans le registre des dangers et des risques des entrepreneurs et le registre unifié des dangers et des risques. Cet énoncé est incompatible avec les cotes de risque inhérent élevé et très élevé attribuées par plusieurs entrepreneurs aux tâches liées aux caissons de tranchée et incorporées par Trans Mountain dans son registre unifié des dangers et des risques après l’incident.
41. Enfin, la position susmentionnée n’annule pas le fait que le processus du système de gestion de Trans Mountain, y compris les exigences contractuelles du propriétaire, exigeait que Trans Mountain s’assure que le registre des dangers et des risques de Somerville pour chantier de pose 1 et son propre registre unifié des dangers et des risques pour le projet incorporent les dangers relevés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches sur le chantier de pose 1. Cela n’avait pas été fait à la date du décès.

IV. CONCLUSIONS

À la date du décès, Somerville avait élaboré une procédure de gestion des dangers et des risques pour le chantier de pose 1 mais celle-ci n’avait pas été approuvée par le personnel de Trans Mountain. Il y a des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain a contrevenu à l’alinéa 6.5(1)c) du RPT, le 27 octobre 2020, lorsqu’elle n’a pas mis en œuvre le processus de son système de gestion, y compris les exigences contractuelles du propriétaire, en ne s’assurant pas que Somerville dispose d’une procédure de gestion des dangers et des risques approuvée pour parer à tous les dangers et dangers potentiels, y compris ceux associés aux tâches de démontage de caissons de tranchée.

À la date du décès, Trans Mountain n’avait pas veillé à ce que les dangers recensés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches sur le chantier de pose 1 figurent dans le registre des dangers et des risques de Somerville pour le chantier de pose 1 et dans son propre registre unifié des risques pour le projet. Par conséquent, il y a également des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain a contrevenu à l’alinéa 6.5(1)c) du RPT, le 27 octobre 2020, lorsqu’elle ne s’est pas assurée que le registre et le registre unifié comprenaient les dangers indiqués comme ayant été recensés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches de Sommerville pour le chantier de pose 1. Si Trans Mountain s’en était assurée, les dangers associés aux caissons de tranchée relevés grâce à ces évaluations (ainsi que les mesures de contrôle) auraient éventuellement pu être répertoriés et analysés. Cela aurait pu contribuer à éviter ou à atténuer les dangers associés aux tâches liées aux caissons de tranchée qui sont à l’origine du décès.

Les manquements susmentionnés donnent lieu à des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain ne s’est pas conformée à la condition 2 du certificat 0C-065, ce qui constitue une violation désignée aux termes du paragraphe 2(3) du Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires, n’ayant pas mis en œuvre son engagement, versé au dossier de l’instance OH-001-2014, qui consistait à se conformer à l’ensemble des lois, règles et règlements en matière de santé, de sécurité, de sûreté et d’environnement, soit, dans ce cas précis, à l’exigence de faire preuve de toute la diligence voulue pour assurer la sécurité des personnes aux termes de l’article 94 de la LRCE.

Plus précisément, Trans Mountain n’a pas fait preuve de toute la diligence voulue pour assurer la sécurité des personnes prévue à l’article 94 de la LRCE, ce qui comprend les travailleurs de Somerville qui démontaient le caisson de tranchée à la date du décès, comme il est résumé ci-dessous :

• Trans Mountain n’a pas fait preuve de toute la diligence voulue lorsqu’elle ne s’est pas assurée que Somerville avait en place, à la date du décès, une procédure approuvée de gestion des dangers et des risques. Le caractère raisonnable de cette attente est éclairé, entre autres, par le fait qu’une procédure approuvée constituait une exigence du processus du système de gestion de Trans Mountain, par les risques potentiellement élevés et très élevés associés aux travaux du projet, y compris les tâches liées aux caissons de tranchée et, en l’espèce, par la nature fatale de la blessure survenue.
• Trans Mountain n’a pas fait preuve de toute la diligence voulue lorsqu’elle n’a pas veillé à ce que les dangers recensés grâce aux évaluations des dangers associés aux tâches soient indiqués, à la date du décès, comme étant inclus dans le registre des dangers et des risques des entrepreneurs pour le chantier de pose 1, conformément aux exigences contractuelles du propriétaire et, ensuite, dans le registre unifié des dangers et des risques, notamment au moyen de son processus d’assurance et de contrôle de la qualité (p. ex., réunions d’examen mensuelles) et d’outils de correction. Le caractère raisonnable de cette attente est éclairé, entre autres, par les connaissances et les compétences auxquelles Trans Mountain auraient dû faire appel pour le projet (notamment auprès de ses spécialistes); le fait que l’exigence selon laquelle les dangers recensés au moyen d’évaluations des dangers associés aux tâches doivent figurer dans le registre des dangers et des risques des entrepreneurs pour le chantier de pose 1 (puis dans son propre registre unifié des dangers et des risques) fait partie des exigences contractuelles du propriétaire, dont l’objectif est de répertorier les dangers et d’évaluer les risques de façon continue; les risques potentiellement élevés et très élevés associés aux travaux de construction du projet, y compris les tâches liées aux caissons de tranchée; et la gravité des blessures potentielles (et, en l’espèce, la nature fatale des blessures survenues).

Compte tenu de ce qui précède, il y a des motifs raisonnables de croire que Trans Mountain a contrevenu à l’alinéa 6.5(1)c) du RPT et a commis une violation désignée aux termes du paragraphe 2(3) du RPT en ne se conformant pas à la condition 2 du certificat OC-065.

Section 3 – Calcul de la sanction

A) Sanction de base (côte de gravité = 0)

Voir le Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires, paragraphe 4(1)

B) Côte de gravité globale applicable

Voir le Règlement sur les sanctions administratives pécuniaires, paragraphe 4(2)

Section 5 – Date limite

(30 jours à compter de la réception du procès-verbal de violation)

_____________________________________________________________
Keith Landra ()

Responsable désigné aux termes du paragraphe 116(2) de la LRCE
Sanctions administratives pécuniaires

Notes

Vous disposez de 30 jours après la date indiquée sur l’accusé de réception du procès-verbal de violation pour demander une révision du montant des sanctions ou des faits rapportés, ou les deux.

Si les sanctions ne sont pas acquittées et qu’aucune révision n’est demandée, vous êtes considéré comme coupable de la violation et vous devez payer les sanctions précisées dans le procès-verbal de violation. Les sanctions sont payables à la date indiquée ci-dessus.

Un défaut de paiement constitue une créance envers l’État. Le montant dû peut être recouvré au moyen des recours prévus dans la Loi sur la gestion des finances publiques.

L’information concernant la violation pourrait être affichée sur le site Web de la Régie :

1. soit 30 jours suivant la date indiquée sur l’accusé de réception du procès-verbal de violation;
2. soit dès qu’une décision a été rendue à la suite d’une demande de révision.

Paiement

Vous pouvez payer le montant dû par transfert électronique de fonds ou par chèque établi à l’ordre du Receveur général du Canada.

Pour vous prévaloir du service de transfert électronique, communiquez par téléphone avec le directeur des services financiers, du lundi au vendredi, de 9 h à 16 h, heure des Rocheuses :

Téléphone : 403-919-4743 / 1-800-899-1265
Téléc. : 403-292-5503 / 1-877-288-8803

Les chèques doivent être établis à l’ordre du Receveur général du Canada et postés à l’adresse suivante :

Régie de l’énergie du Canada
a/s des services financiers
210-517 10 Av SO
Calgary AB  T2R 0A8

Le formulaire de paiement dûment rempli doit accompagner le paiement.

Date de modification :

2024-03-07